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复发性流产的中西医诊治策略与思考

2019-09-25

 

  复发性流产是临床常见的生殖问题。连续发生2-3次流产后,再次妊娠的流产率显著上升。此外,由于辅助生育技术的广泛开展,IVF-ET获得妊娠后发生胚胎停止发育、生化妊娠的情况亦增加,更引起医师与患者的高度关注。如何有效诊治复发性流产?是临床热点问题。

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  妊娠是一个复杂的生理过程。涉及夫妇双方,与生殖细胞、子宫环境、胚胎着床与发育、内分泌与免疫调节等多种因素相关。因此,发生流产后,需要从遗传、子宫形态、黄体支持、母胎免疫调节等多方面查找原因。而临床上仍有部分患者未发现明确的流产因素。

  对于复发性流产,中医古籍有“滑胎”、“数堕胎”和“屡孕屡堕”等病名。《诸病源候论》已提出“母有疾以动胎”和“胎有不牢固以疾母”的观点。明代《景岳全书·妇人规》提出“父气薄弱”以致胎元不固。肾主先天,脾主后天,脾肾虚弱,冲任不固,则胎元失于固摄而殒堕。

  对于复发性流产的治疗,中医强调补肾以固先天,健脾以养后天。具有较好的临床疗效。西医治疗以黄体支持为主,近年对母胎免疫和凝血问题高度关注,免疫治疗被广泛应用,并常使用免疫球蛋白、低分子肝素、皮质激素等,环孢素A亦有用于抑制母胎之间的免疫排斥。中华医学会生殖医学分会和围产医学分会共同拟定了“黄体支持与孕激素补充共识”。欧洲亦制定了“防治先兆流产与复发性流产孕激素应用指南”。但对于复发性流产的系统诊疗,仍存在不少有争议的问题,有待深入研讨并逐步达成共识。

  一、复发性流产的病因筛查

  复发性流产原因复杂。临床上许多发生多次流产的夫妇,会存在不止一种因素,也有一些患者经多方检查仍未发现异常,属于“不明原因”的流产。

  1.遗传因素:夫妇双方染色体和胚胎染色体检查,地域性高发遗传性疾病,如G6PD(蚕豆病)和地中海贫血;

  2.生殖细胞:男性精液分析和女性卵泡监测;

  3.子宫因素:子宫纵膈、双子宫、单角子宫、黏膜下肌瘤、子宫腺肌病等;

  4.内分泌因素:黄体功能、甲状腺功能、其他相关激素,如垂体泌乳素、胰岛素等;

  5.致畸因素:弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I、II型、微小病毒B19等;

  6.免疫因素:封闭抗体、TH1/TH2细胞因子、血型抗体、自身抗体(ACA、AOAb、ANA等)

  7.凝血因素:D-二聚体、血小板凝集、凝血功能、血液流变学等。

  在诸多因素中,应注重胚胎质量和子宫环境,以及妊娠期内分泌与免疫调节。

  二、中医病机与证候分布

  历版《中医妇科学》教材对于“滑胎”病机的论述均以冲任损伤,胎元不固为总病机。其证候分布有明显特征。在广州和杭州两地先后对485例和598例住院安胎的患者进行中医证候分析。发现肾虚型分别占48.45%和25.3%;脾肾两虚型分别为35.67%和25.3%;血热型分别为10.11%和39.3%;外伤、血瘀型分别为3.92%和4.2%。可见,肾虚、脾肾两虚和血热是复发性流产的常见证型,而临床所见的血热证,亦以阴虚内热居多。血瘀型可见于合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症患者。

  近年来,因多次流产清宫导致宫腔粘连者亦不少见。其中医病机为胎元不固复受金刃所伤,冲任不固,又瘀阻胞脉,互为因果。证型以血瘀为主,常兼夹肾虚、血虚、气虚,呈虚实夹杂之象。


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